Герметизация фиссур Проблема кариеса зубов и необходимости его профилактики остается актуальной. В нашей стране распространенность кариеса постоянных зубов у детей 12-ти лет колеблется в пределах 60-98%, а интенсивность его представлена почти всеми уровнями по классификации ВОЗ - от низкого до очень высокого.
Основной прирост заболеваемости кариесом и его быстрое прогрессирование приходится на период 1,5-2 года после прорезывания постоянных зубов, т.е. на возраст 6-7 и 11-13 лет, когда минерализация постоянных зубов еще не завершена; при этом кариозные полости в 80,8% случаев локализуются на жевательных поверхностях.
Процесс минерализации эмали начинается задолго до прорезывания зубов. Тотчас после прорезывания и в течение последующих 2-х лет минерализация зубов протекает довольно быстро, затем наступает ее замедление. В процессе «созревания» происходит сначала быстрое, а затем все более медленное насыщение эмали макро- и микроэлементами. В состав эмали входят гидроксилапатиты, фторапатиты, карбоксиаптиты и хлорапатиты.
Для эмали незрелого зуба характерна большая пористость и меньшая плотность упаковки кристаллов. В незрелой эмали содержится меньшее количество фторапатито-подобных кристаллов, которые менее растворимы в кислотах, чем гидроксилапатиты, что делает ее более уязвимой для кислот.
Нередко наблюдается спонтанное запечатывание фиссур естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерализованные образования, неоднородные по своей структуре. Минеральные образования находятся на самом дне фиссур - это единственная анатомическая зона, где центробежные токи ликвора, поступающие из соседних бугров и складок, концентрируются в одной точке, т.е. естественное минеральное запечатывание фиссур происходит преимущественно за счет эмалевого ликвора.
При снижении уровня здоровья и наличии местных факторов риска для развития кариеса спонтанного запечатывания фиссур не происходит.
Поэтому детские стоматологи стремятся применить метод герметизации фиссур.
Метод герметизации заключается в обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов.
^ Функции герметизации фиссур:
Создает барьер для кариесогенных бактерий;
Оказывает реминерализующее действие на эмаль, если в состав герметика входят активные ионы.
^ Показания к герметизации фиссур:
Проводить герметизацию фиссур необходимо впервые месяцы после прорезывания на стадии незрелой эмали. Однако всегда есть опасение, что герметик в данном случае будет препятствовать проникновению в фиссуры слюны, что затрудняет процесс естественного созревания твердых тканей зубов в этом участке.
В настоящее время большинство исследователей считают, что частичное прерывание созревания эмали не влияет на минерализацию в целом.
Таким образом, герметики не оказывают отрицательного влияния на нормальные процесс минерализации эмали.
Минеральные элементы из ротовой жидкости могут свободно диффундировать по краю и частично через само вещество покрытия. Это позволяет обеспечить физиологический уровень обменных процессов в твердых тканях зуба под покрытием, одновременно препятствуя проникновению крупных белковых молекул.
Наиболее эффективно проводить герметизацию фиссур первых постоянных моляров (6-х зубов) в 6 – 8 лет.
В 10 – 11 лет герметизируют премоляры, а в 12 – 13 лет вторые постоянные моляры.
Материалы для герметизации фиссур Применяемые в настоящее время герметики не обладают способностью химически связываться с твердыми тканями зуба, поэтому существенную роль в удержании герметика на поверхности эмали играет
механическая ретенция.В связи с этим получает обоснование метод предварительной подготовки поверхности эмали перед нанесением покрытия
- метод протравливания верхнего слоя эмали растворами кислот.
Протравливание приводит к образованию в эмали пор, в которые затекает неотвержденный
полимерный материал с образованием после полимеризации тяжей, обеспечивающих механическое сцепление герметика с эмалью зуба.
Повышенная кариесрезистивность поверхности фиссур, «потерявших» герметик из композиционного материала, связана с тем, что герметик сохраняется в образовавшихся порах эмали.
Считается, что наилучшая адгезия достигается при протравливании эмали 37 % раствором фосфорной кислоты в течении 60 секунд, однако некоторые авторы утверждают, что сокращение времени травления до 20 секунд не приводит к ухудшению адгезивных свойств герметика.
Виды композитных герметиков
Самополимеризующиеся или химеотверждаемые «Concise White Sealant» (3M, USA) «Delton» (Johnson and Johnson), «Дельтон», «Фис Сил» (Россия);
Фотополимеризуемые «Estisial LC» (Кulrer), «Sealant» (Вisco), «Fissurit», «Fissurit F» (Vосо), «Дельтон-С», «Фис Сил-С» (Россия);
Опаковые (не прозрачные);
Прозрачные:
- окрашенные;
- не окрашенные.
В последние годы в качестве герметика используют стеклоиономерные цементы. Благодаря содержащимся в СИЦ F, АL, Zn, Са эти материалы обладают выраженным кариесстатическим эффектом. Однако, их сохранность, по сравнению с композитами, снижена.
Этапы неинвазивной герметизации:
Тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Проводится с помощью циркулярных щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и масел (паста keint (voco)). Очищенные поверхности необходимо промыть и высушить, чтобы убедиться в отсутствии кариозного поражения.
^ Зуб очищен с помощью вращающихся щеточек и специальной пасты.
Изоляция зубов, подлежащих герметизации коффердамом или ватными валиками.
Зуб высушен и изолирован от слюны ватными валиками.
Кислотная подготовка поверхности. Протравливание эмали специальными гелями («Вокоцид» - Vосо, Unietch, All-etch-"Вisco"), либо другими на основе ортофосфорной кислоты. Протравливание позволяет увеличить площадь поверхности эмали за счет увеличения ее пористости. Кислотное воздействие не должно продолжаться более 15 секунд. Затем промывают струей воды в течение 30 секунд и высушивают. Недостаточное удаление кислоты уменьшает сохранность герметика.
^ На жевательную поверхность помещена протравливающая жидкость, для придания шероховатости эмали и лучшей фиксации материала.
Повторная изоляция зуба от слюны. Если эмаль после высушивания не приобрела меловидный цвет или на высушенную эмаль попала слюна или частицы ваты, то обработку кислотой следует повторить.
^ Поверхность зуба промыта, высушена и изолирована от слюны новыми валиками.
Нанесение герметика на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят на высушенную эмаль и распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя контуры фиссуры с помощью зонда или кисточки. Для самоотвердевающих герметиков нужно подождать 3-5 минут. Для светоотверждаемых герметиков - направить источник света на 15-20 секунд для непрозрачных и наполненных. После отвердения нужно стереть поверхностный ингибированный слой с помощью ватного шарика, а затем проверить окклюзионные контакты с использованием копировальной бумаги и при наличии суперконтактов сполировать их, используя шаровидные карбидные или алмазные боры.
Герметик в жидкой форме нанесен на поверхность зуба. Затвердевание происходит через несколько минут.
^ Фиссуры зуба загерметизированы.
Заключительный этап - проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем (Фторлак, Флюокаль-гель, Fluoridin gel).
Инвазивная герметизация.
Очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры.
Раскрытие фиссуры. Расширение входа в фиссуру при помощи алмазного бора игловидной формы для визуального осмотра. Если оказывается, что кариес ограничен зоной эмали, то основание полости и вся фиссура протравливается в течение 30 секунд.
Зуб промывается водой в течение 30 секунд и сушится. При неудовлетворительных результатах травления или попадания слюны процедуру повторить.
В полости размещается подходящий композит для боковых зубов, создается контур, происходит светополимеризация в течение 60 секунд.
Композитная пломба и вся фиссура покрываются герметиком.
Проверка окклюзии, корректировка.
Фторопрепарат.
При наличии полостных кариозных поражений, имеющих небольшой диаметр (не более 1/3 расстояния между щечными, язычными, небными буграми), применяется запечатывание фиссуры с подкладкой. В качестве подкладки используют стеклоиономерцемент.
Проводится:
Препарирование алмазным бором
Полость заполняется стеклоиономерцементом, дается время для затвердения.
Кислотосодержащий гель наносится в течение 30 секунд на фиссуру. В течение 30 секунд зуб промывается водой, а затем сушится.
Наносят герметик на стеклоиономерцемент и всю фиссуру и он затвердевает в течение 60 секунд.
Проверяется окклюзия, мешающие контакты удаляются.
Факторы для обеспечения успешного применения герметика.
Адекватная кислотная обработка эмали.
Тщательное последующее смывание кислоты.
Сохранение подготовленной эмали до нанесения герметика сухой и несмоченной слюной.
Адекватная интенсивность и проникновение света для полной полимеризации.
Высокая эффективность (профилактический эффект герметизации фиссур оценивается
разными авторами от 55% до 99, 1%) и небольшая стоимость метода герметизации фиссур в сочетании с общей комплексной профилактикой стоматологических заболеваний позволит значительно снизить прирост кариеса зубов в области фиссур и ямок.
После герметизации фиссур необходимо регулярно (2 раза в год) показываться врачу – стоматологу для контроля состояния твердых тканей зуба.
Герметизация фиссур позволяет сохранить зубы здоровыми и красивыми на протяжении всей жизни, а многие дети могут вообще не узнать о том, что такое лечение зубов и кариес.
